半硬性十二指肠镜术的步骤解析

半硬普遍性食道勾心法 (URS) 于 1989 年首次推借助于，已视作食道大肠、粪便路上皮癌和食道狭小的标准化疗法步骤。本章力图介绍半硬普遍性 URS 的大体技心法以及在手心法后步骤之中面对一些兼具挑战普遍性的状况的一些技巧和窍门。

一、心法前准备

手心法后前，须要对眼疾复发顺利进行单独评估。个人眼疾史应以有数既往食道大肠眼疾史、癌症眼疾史（化学疗法、结肠癌、宫颈癌、移行细胞癌等）、自身免疫普遍性疾眼疾（IgG4 眼疾）、传染眼疾（结核眼疾）、内膜内膜异位症或腹主动脉瘤。还应以顾虑对骨盆区域顺利进行化疗或手心法后，以判断方面食道狭小的不相符性。实验寝室定期检查有数膀胱功能和凝血试验。在手心法后早晨安排肿瘤MRI或肿瘤、食道和十二指肠 X 线定期检查 (KUB) 以维护不半透明大肠的持续存在有可能是精确的，尤其是对于食道十二指肠西北侧 (UVJ) 大肠。静脉膀胱盂CT或计算机断层扫描最大限度描画查阅系统的眼疾理结构设计。须要在心法前总结放射学定期检查以详细方案手心法后，有数大肠的大小、位置和密度。心法前食道前端心法并不总是必要的，但它在疗法膀胱大肠各个方面比食道大肠在无大肠率和癌症各个方面有更加明显的有益于。

虽然没强有强力的证据支持持续性普遍性应以运用于抗病毒生素对增加临床粪便路细菌感染 (UTI) 的有益于，但 URS 后脓粪便和菌粪便的引发率无论如何可以增加。美国泌粪便外科协时会 (AUA) 和国家泌粪便外科协时会 (EAU) 读物现在决定对所有泌粪便外科疗法顺利进行围手心法后期抗病毒生素持续性，以持续性败血症或肿瘤细菌感染。用时剂量必定心法前给药。Knopf 等人支持持续性普遍性应以运用于氟喹拉酮。增加心法后粪便路细菌感染。细菌感染不相符性减低有可能是由于口腔损坏、手心法后时两者之间缩短、灌入造成了的膀胱内压下降或细菌感染的大肠。对于疑似细菌感染或细菌感染高危的眼疾复发，决定心法前定期检查粪便培养并顺利进行抗病毒菌疗法。在理睬同意的完全，应以依然提过主要用途的不相符性，例如，食道途径挫败、食道后遗症、心法后细菌感染和食道狭小。

眼疾复发附近截石位。全身比脊骨更加力荐运用于缩短手心法后，因为吞咽运动破坏普遍性较小，如果在手心法后步骤之中并不需要，可以暂时停止。在选定的眼疾复发之中，静脉镇静或局部也是合适的，其满意度高，心法后以后时两者之间短。整个手心法后步骤之中故意的眼疾复发飘移，有可能致使食道损坏。

二、食道口插管

在程序开始时，聚焦范围和白平衡是必不可少的。通过十二指肠勾定期检查彻底定期检查十二指肠，以证实没遗漏十二指肠大肠或。应以尽量避免对十二指肠颈造成故意的后遗症。心法之中借助于血躯干应以做好烧灼附近理事件，以保持良好较好的开阔，尤其是下垂、有血管的眼疾复发。下部食道口 (UO) 可沿食道两者之间接合附近在距之线或 1-2 cm 附近对角识别。对于正之上半叶突借助于、严重影响十二指肠小梁六角形成、食道重新移除、泌粪便系统以此类推、食道膨借助于、憩寝室或存在 UVJ 的眼疾复发，有可能时会相遇瓶颈。一旦UO很难被识别，拘禁收缩的十二指肠，以尽量避免下部 UO 被壁内食道上的十二指肠压强力缓冲。然后，将十二指肠勾撤出到十二指肠腿部，以很好地相对于食道两者之间接合附近。UO的粪便液喷射和食道的周期普遍性屈曲最大限度探索UO的出口附近。否则，通过将导丝尖端从十二指肠勾定期检查之中伸借助于，沿着食道内接合附近比较慢。如果已经置于了管，也可以想法从膀胱造口管静脉内注射靛蓝胭脂红或亚甲蓝。对 UO 的单线有可能并不需要通过双极环在孔口上顺利进行经粪便道外科手心法，以增加孔口的过多烧灼。UO的粪便液喷射和食道的周期普遍性屈曲最大限度探索UO的出口附近。否则，通过将导丝尖端从十二指肠勾定期检查之中伸借助于，沿着食道内接合附近比较慢。如果已经置于了管，也可以想法从膀胱造口管静脉内注射靛蓝胭脂红或亚甲蓝。对 UO 的单线有可能并不需要通过双极环在孔口上顺利进行经粪便道外科手心法，以增加孔口的过多烧灼。UO的粪便液喷射和食道的周期普遍性屈曲最大限度探索UO的出口附近。否则，通过将导丝尖端从十二指肠勾定期检查之中伸借助于，沿着食道内接合附近比较慢。如果已经置于了管，也可以想法从膀胱造口管静脉内注射靛蓝胭脂红或亚甲蓝。对 UO 的单线有可能并不需要通过双极环在孔口上顺利进行经粪便道外科手心法，以增加对孔口的过多烧灼。

记下 UO 的位置后，保持良好食道勾喙部北边 UO，并使其与孔口平行，努力安全性导丝弹借助于（左图9.1a）。当感应以到电阻时，估计弹借助于螺线管的东北方和便弹借助于的东北方。额外的强军事力量有可能时会致使故意的大肠无所作为或对粪便路上皮造成后遗症。有时，导丝时会在 UVJ 段阻塞。在侧边侧边的 5 Fr 食道乳头的努力下，亲水普遍性尖端导丝可以努力导丝横越连贯的曲线（左图9.2a）。亲水普遍性导丝倾向于以很很低的假腔不相符性辨认出自己的方式，并且食道乳头可以在导丝上前进以获得额外的随时随地。如果无论如何瓶颈，可以应以运用于透视来相符食道下段的眼疾理结构设计。例如，鱼钩型食道有可能借助于现在肿大的眼疾复发头上（左图9.2b）[1]。尽量尽量避免反复砍UO，否则时会致使全面的食道水肿和借助于血。将导丝预必先放入刚普遍性 URS，然后在 URS 的在手下将导丝的尖端弹借助于 UO。

左图 9.1 将导丝弹借助于食道，将十二指肠勾喙沿壁内食道的南北向北边食道口 (a)。通过沿导丝“骑在上方”或“朝著小动物”西进 URS (b)。以左手为支点，以努力 URS 在弹借助于步骤之中保持良好稳定。带入食道时保持良好Nelaton管持续引流，以保持良好很很低的膀胱内龟头压强力（c）。顺时针滑动有可能最大限度 URS 通过右食道的壁内其余部分 (d)。屈曲过后的口腔皱襞有时时会企左图 URS 前进。停下来等待屈曲结束（e）

左图 9.2 铬铝拉芯亲水导丝：罗伯茨新公司的 BiWire® 力图为食道途径缺少两种选项，其价值在于一端是旋的，另一端是倾斜的。Fishhook食道乳头，也称为“J 六角形食道”，与下垂方面的眼疾复发的远端食道内置 (b)

三、URS 带入食道

在 URS 带入粪便道之前，须要对食道轴顺利进行确实润滑以增加阻强力。尽管安全性导丝的必要普遍性存在争议，但 EAU 读物决定应以运用于它以并不需要以此类推带入食道。由惯用手顺利进行的 URS 相比之下百UO，然后通过骑在导丝上或在导丝右侧小动物而朝著飘移（左图9.1b）。右侧支撑作为 URS 下部的支点可以保持良好稳定普遍性（左图9.1c）。右食道顺时针轻微滑动 URS，左食道逆时针滑动，以努力其通过 UVJ 的准确地度段（左图9.1d）。或者，并不需要通过 URS 的第二根导丝开启食道，使 URS 在两条导丝之两者之间通过，也称为“单线”（左图9.3b））。如果无论如何难以通过壁内食道，特地顾虑同时通过 20 ml 容器顺利进行振荡器灌入或应以运用于年中壮大器/移行乳头壮大食道（左图9.4a）。在某些完全，UVJ 砖头有可能时会企左图孔口的通过。可以顾虑用抓钳挑借助于突借助于的大肠或用电子束打碎大肠。此外，也可以应以运用于切开狭小的食道口或用柯林斯环将大肠弹借助于。一旦 URS 顺利带入食道，Nelaton 乳头在手心法后步骤之中缺少粪便液流动，以保持良好十二指肠排空而不缓冲食道壁内其余部分并增加食道内压强力。

左图 9.3 食道扭结与 UPJ 附近的口腔皱襞阻塞食道大肠右侧的借助于口。(a) 使用安全性导丝和工作导丝双导丝技心法壮大食道，然后加宽食道。然后，URS 在导丝之两者之间朝著小动物 ( b )

左图 9.4 由帮手应以运用于 20-ml/50-ml 容器手动燃气。(a) Richard Wolf 新公司的 Uro-Pump 实现了压强力掌控的管壁灌入，通过可选项的年中压强力和水量实现了更加佳的开阔。压强力测改进了心法之中的压强力掌控 (b)

有时，在 8-10% 的手心法后步骤之中，有可能时会相遇由于食道狭小致使带入食道途径挫败的原因。可以必先想法较小宽度的URS。应以注意在食道狭小的眼疾复发之中，狭小躯干时会严重影响包裹 URS 或导丝。如果对导丝施加不尽量的拉强力，有可能时会引发 PTFE 薄膜导丝塌陷。如果在手心法后步骤之中感觉到突然间失去张强力，特地指尖地对导丝施加稳定的拉强力。然后，在完全撤出后定期检查导丝尖端的完整普遍性。亲水导丝一般而言由铬铝拉石膏，兼具更加高的柔韧普遍性和抗病毒扭结普遍性。铬铝拉芯导丝，无论是旋尖还是斜尖，都可以让医生在瓶颈的眼疾理结构设计之中辅助。因此，当食道狭小或连贯的食道阻塞时，它一般而言不可忽视救星的作用。亲水薄膜使这些电缆尤其滑，很容易从眼疾人头上滑借助于。每当亲水导丝创建初始途径时，更加换标准化导丝是维持途径的更加安全性步骤。一些导丝可以通过撤出活动芯来调整柔普遍性尖端的宽度。

内科医生熟悉相异导丝新设计之两者之间的优缺点很最重要，这有可能最大限度面对瓶颈的原因。并不需要时，一些医生时会决定通过食道前端顺利进行也就是说食道壮大，并在 7-14 天后表示同意手心法后，这并不需要更加多的程序和时两者之间来顺利进行最终手心法后。其他人则希望通过壮大乳头或移行壮大器来大力地顺利进行壮大。与同轴壮大器相比，移行壮大器似乎更加安全性，缝合更加少。这些壮大器通过十二指肠勾下的电缆置于。左图像随时随地对于维护狭小段被移行的不透辐射标记覆盖很最重要（左图9.5）。因此，CT剂运用于使移行收缩。证实移行在没腰部的完全完全壮大，以实现确实壮大。根据气球的新设计，最大充气压强力可以承受高约达 20 个大气压。

左图 9.5 由于食道狭小，主要带入食道挫败。(a) 食道狭小段用胶带标记，在透视随时随地下用移行壮大器壮大。(b) 膀胱盂严重影响壮大，上段食道连贯。(c) 证实狭小宽度被移行壮大器很好地覆盖 (d)

决定以恒定而温和的强军事力量朝著飘移 URS。在 URS 西进步骤之中，将管腔保持良好在视左图的之中心其余部分，导丝基本上没突借助于，以加宽食道。在食道屈曲过后延后片刻（左图9.1e）。相遇阻强力时不要用强力推动或减低故意的强力来弯曲轴，这一点很最重要。任何口腔撕裂或缝合常时会致使有可能的外伤普遍性食道狭小。手燃气或机燃气尽量灌入最大限度准确壮大食道，保持良好开阔清晰（左图9.4）。

四、应以运用于 Guidewire 和 URS 绕过障碍物

在 URS 过后，一般而言决定应以运用于安全性导丝，以便在相遇任何问题时第一时两者之间弹借助于前端。标准化 PTFE 导丝或亲水普遍性尖端线都可以接受并横越受受到影响的大肠。安全性导丝应以尽有可能北边粪便道固定，以免引发意外反向。一旦导丝未通过嵌塞大肠的阻塞，“沙滩排球”技心法可以应以用将大肠从近百端移借助于到更加宽的空两者之间，尤其是对于 UVJ 大肠（左图9.6）。如果这种操作挫败，可以顾虑小心地将大肠塌陷。之后，即刻弹借助于导丝。在大肠上方辨认出任何知悉的混浊脓液细菌感染，第一时两者之间减压膀胱积水并顺利进行粪便培养（左图9.7）。并不需要即刻置于前端，手心法后应以延迟到细菌感染获得很好的疗法后。在以后寝室融洽监测生命体征，以辨认出脓毒血症的早期似乎。

左图 9.6 由于受阻的 UVJ 大肠，壁内食道扩充。由于怀疑继发普遍性炎症反应以，注意到食道口狭小。(a)URS 连通后狭小孔口随后壮大。(b) 想法将导丝弹借助于嵌石之外作为安全性导丝。(c) 电子束树脂淤泥心法 (d)

左图 9.7 URS 横越阻塞躯干时借助于现脓液。第一时两者之间从食道抽吸脓液并送去顺利进行粪便培养

食道梗阻可致使食道近百端“Z字型”壮大和肿瘤缩小，减低URS西进的难度（左图9.8a）。当相遇连贯的食道时，首必先弹借助于导丝以相符准确的朝向。然后，将URS保持良好在拐角附近的食道一侧，然后准确地度飘移以加宽食道（左图9.8b）。用容器抽吸粪便液有时有可能最大限度拘禁食道。否则，将眼疾复发转移到温特内尔伯卧位有可能时会使食道在重强力作用下伸旋至扩充的肿瘤。通过在肋缘右侧的后方上用手脚向上和向内推动肿瘤的 Mertz 动作也是加宽食道的精确技心法。

左图 9.8 由于食道加宽，上段食道长方形 Z 六角形袢连贯。(a) 在拐角附近保持良好稳定，因为吞咽一般而言时会致使食道随之而来起伏。一路上丝朝向准确地度飘移，在看见食道近百端的路径时朝著西进（b）

五、淤泥与分离出

心法前应以根据大肠大小及其位置维护淤泥和抽借助于装置，以增加复进簧淤泥。铽电子束是最常用和最直接的技心法（左图9.9）。如果方案应以运用于柔普遍性 URS 或木箱，则应以选项尽量的电子束射频规格。根据相异的原因，可以根据相异的振荡器持续时两者之间、动能和增益来调整电子束设置，例如塌陷、洋葱或自燃模式。随着动能的减低，相异的浸入率有可能时会引发冷损坏。因此，在持续浸入水量的直接范围内保持良好电子束负载尽有可能很低。另一各个方面，气动/弹道和MRI电子设备兼具更加大的复进簧不相符性，高约达 5-40%。

左图 9.9 Richard Wolf 新公司的铽电子束在 230 V、50/60 Hz 动能设置下在大肠淤泥心法、补救狭小和汽化各个方面兼具显着占优。(a 波士顿科学新公司的 Auriga™ 30 铽电子束适运用于大肠手心法后和融化，兼具强大的动能和三种振荡器宽度模式，适运用于相异的适应以症 ( b )

为了获得很好的能见度，须要通过巧妙地开启和关闭水量掌控旋塞来保持良好有限的灌溉水量（左图9.10）。大多数完全，在压强力大于 40 cm 水 (30 mmHg) 的完全，重强力麻豆灌入必定顺利进行单纯的手心法后。减低灌入压强力以强化开阔，例如有灰尘的大肠、食道息肉或任何受到影响开阔的借助于血。然而，这种操作时会减低食道内和膀胱内压强力，致使大肠被无所作为膀胱盂。在必先前的研究之中也观察到全面的急普遍性压强力方面的膀胱损坏或癌症。因此，在手心法后步骤之中保持良好肿瘤系统的很低压对于持续性心法后呕吐、膀胱盂静脉回流和方山破裂很最重要。

左图 9.10 通过掌控水量掌控旋塞阀保持良好有限的灌溉水量

大肠并不需要破碎小至电子束树脂宽度大于5毫米的规格。对于体积很小或朝向上西进不相符性较高的大肠，如果梗阻躯干远端未借助于现食道狭小，可想法取石。为防止大肠迁移到膀胱盏之中，可以将眼疾复发转移到温特内尔伯卧位，复发侧向上滑动。取燧石被认为是最安全性的取石产品。取石篮装扮多样。螺旋形取石篮可以由双线、三线、四线或五线新设计石膏，使其更加容易滑动然后捕获砖头破碎。最近百在无尖端木箱之中的创新不仅最大限度在不受尖端干扰的完全捕获膀胱盏大肠，而且还增加了全面的口腔损坏。在取石步骤之中，将取石篮尖端保持良好在大肠之外，然后开启食道上段的取石篮，然后不断向后拖动，以使大肠被捕获并重新相对于（左图9.11）。撤借助于时应以在北边 URS 尖端的地方清楚地看见取石篮和大肠，这样可以随时观察食道口腔。应以尽量避免“愚昧取石”。将大肠保持良好在有利的朝向或充分小以便移出将最大限度移出。如果大肠无论如何太大而未通过管腔，特地同时用电子束将大肠塌陷。但特地维护取石篮移去，不时会被电子束损坏。如果在淤泥后木箱被移开并且未飘移，特地用电子束切割取石篮线以将其拘禁。

左图 9.11 用取石篮以准确的朝向抽借助于砖头。将取石篮旋接放到视线下，以尽量避免沿食道撕脱口腔

五、心法之中影像

当不相符朝向、相遇潜在的食道损坏、食道狭小或盲端食道时，比较好应以运用于X透视。稀释的CT剂可以从朝向上 URS 或同方向膀胱造口管注入，用作描画眼疾理结构设计和大肠位置的路线左图（左图9.12）。如果辨认出CT剂有任何外渗，比较好不要继续顺利进行，并第一时两者之间置于前端重新启动手心法后。否则，可以通过应以运用于灌入压强力在连通之中应以运用于安全性导丝对假腔顺利进行插管来全面引入较小的 URS。

左图 9.12 朝向上透视推测骶脊柱四肢正右侧的右侧食道狭小段。可以测狭小段的宽度和到食道口的东北方。在更进一步的疗法方案之中顾虑这些值。(a) URS 共同同方向透视推测右侧食道龟头西北侧完全梗阻。辨认出导丝刺穿错误路径 (b)

可以在透视下测狭小的宽度，以决定全面的疗法方案（左图9.12a）。对于狭小段短的眼疾复发，可以想法应以运用于移行壮大器来西进 URS。同时，可在透视随时随地下弹借助于导丝，以维护导丝相对于于膀胱盂，而不是食道外两者之间隙。如果 URS 仍未西进，置于食道前端并延迟干预。

六、食道狭小的附近理事件

随着URS技心法的进步，泌粪便外科疗法作为疗法食道狭小的一种选项，有数朝向上移行壮大和食道内切开心法。大体上，大于2 cm的短狭小段和占膀胱功能25%以上的同侧膀胱其余部分更加适当这种技心法。移行壮大推测借助于很好的结果，成负载高约达48-82%。电子束内膜切开心法多使用铽电子束，发眼疾率很低，以后时两者之间短。在在手下，在食道之中段的远端和近百端食道的外侧顺利进行切口。在看见食道外脂肪之前并不需要充分的浅层。决定心法后置入食道前端以促进食道脊柱并增加复发普遍性狭小。有活动普遍性细菌感染、狭小段较长超过 2 cm 或膀胱功能差的眼疾复发禁用食道勾疗法。

七、粪便路上皮眼疾理学的诊断和疗法普遍性 URS

URS并不需要完全可视化食道、膀胱盂和查阅系统。在有可能被被称作眼疾理辨认出的步骤之中，尽量增加勾子和导丝造成了的方面后遗症。在高级别和原位癌之中可以高灵敏度选项普遍性地查阅粪便液肿瘤学。集合系统之中的可以应以运用于取石篮或外科手心法后钳顺利进行外科手心法后。基于食道勾外科手心法后的癌症分期一般而言是不准确地的。很低不相符性癌症眼疾复发可顾虑应以运用于铽电子束顺利进行内勾融化。可置于食道乳头运用于心法后化疗。

八、退勾

手心法后顺利进行后，指尖比较慢地抽借助于 URS，尤其是如果之前已经通过了紧绷的下食道。由于狭小躯干可以包住URS的轴，因此在向后拉时来回滑动URS以尽量避免食道撕脱或损坏（左图9.13）。仔细定期检查有可能在上行线步骤之中遗漏的口腔损坏或壁内大肠。此外，向上飘移的开阔有可能高度暗示食道损坏的不相符性。安全性导丝应以第一时两者之间即便如此，以证实前端准确地安全性弹借助于。

左图 9.13 退勾时有可能引发食道撕脱，多与取石篮或食道下段狭小同时引发

九、食道前端置入

单纯的 URS 后不并不需要食道前端，因为在无大肠率和狭小六角形成各个方面没观察到差异。相反，在前端置入眼疾复发之中探测到更加多与前端方面的泌粪便系统呕吐、心法后呕吐、细菌感染和更加高的费。或者，可以顾虑撤去时两者之间短的食道乳头或前端，心法后更加容易抽借助于，以增加前端方面的发眼疾率。对于有癌症不相符性减低的眼疾复发，如食道后遗症、借助于血、移去破碎、UTI、有可能的继发普遍性 URS、膀胱功能损害或怀孕，应以弹借助于前端以尽量避免潜在的紧急原因。

选项准确的前端应以顾虑许多各个方面，有数其宽度、规格、材料、预计撤去时两者之间、手心法后类型和医生偏好。眼疾复发有可能时会因过多的前端磁铁或因前端短而存在反向不相符性而借助于现心法后下粪便路呕吐。眼疾复发的身高和食道宽度的 CT 测值是预测最佳前端宽度的可靠步骤。老年人或移植膀胱并不需要顾虑特殊的前端宽度。眼疾复发的年岁+10岁，已被统计数据为老年人前端关系式]。很小宽度的前端一般而言力荐运用于细菌感染或严重影响狭小。相异大小是否是与泌粪便系统呕吐和呕吐有关是有争议的。几项研究表明，5Fr 前端有可能时会致使更加少的呕吐，但往往时会更加经常性地反向。

相异的材料、薄膜和新设计时会受到影响置于的难易程度、眼疾复发的舒适度和相异程度的结痂。大多数食道前端都新设计有亲水薄膜，决定用麻豆浸泡前端，以增加置于步骤之中的阻强力。应以由帮手对导丝施加充分的张强力，并固定在工作台上，使南北向尽有可能笔旋。一旦前端未能滑过导丝，特地维护导丝准确座落在工作连通的南北向上。然后，尽量保持良好十二指肠勾的喙部北边 UO，以尽量避免前端在十二指肠之中打圈（左图9.14）。如果这样的操作无论如何挫败，最后定期检查食道以证实没移去大肠企左图前端弹借助于。在食道狭小附近可以想法应以运用于较小口径的前端。

左图 9.14 距 UO 较远或与导丝的张强力不足时会使前端弹借助于忽略南北向，前端环座落在十二指肠之中。(a) 保持良好勾头北边 UO 以便很好地对前端施加强力 (b)

期望的前端置入时两者之间尚不清楚，一般而言由泌粪便科医生根据 URS 过后的辨认出决定。一到两周是最受力荐。前端的位置应以由KUB定期检查，以维护在肿瘤和十二指肠之中获得很好的螺旋状。如果眼疾复发之前有膀胱造口管，定期检查膀胱造口管和食道前端之两者之间是否是存在缠住也是谨慎的。随后的膀胱造口心法移出并不需要通过导丝顺利进行，以在透视下加宽膀胱造口心法管的螺旋状尖端。α-复合物阿司匹林和抗病毒毒蕈碱疗法最大限度增加前端舒服和发眼疾率。

论断

URS已视作成负载高的食道疾眼疾标准化诊断和疗法控制措施。泌粪便科医生应以熟悉其电子设备和技心法技能。谨慎和耐心地遵守泌粪便外科的大体原则上可以持续性潜在的癌症。同时，辅助电子设备的创新使内科医生能够扩充 URS 的适应以症并面对兼具挑战普遍性的眼疾例。